2024年住院醫(yī)保政策

職工醫(yī)保政策

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

1.起付線：三級(jí)醫(yī)院第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1100元，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過2000元。

2.報(bào)銷比例（醫(yī)保政策范圍內(nèi)）：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工報(bào)銷比例為85%，退休人員為87%。

3.封頂線：15萬元。

二、大病保險(xiǎn)：

1.起付線：16000元。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口起付線8000元。

2.報(bào)銷比例（醫(yī)保政策范圍內(nèi)）：對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病起付線以后，支付比例為90%。對(duì)參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口支付比例提高5%。

3.封頂線：50萬元。對(duì)參加職工醫(yī)保的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口取消封頂線。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

1.起付線：三級(jí)醫(yī)院第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過3000元。

2.報(bào)銷比例（醫(yī)保政策范圍內(nèi)）：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為65%。

3.封頂線：15萬元。

二、大病保險(xiǎn)：

1.起付線：16000元。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口起付線8000元。

2.報(bào)銷比例（醫(yī)保政策范圍內(nèi)）：對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病起付線以后，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0-3萬元（含）部分報(bào)銷60%，3-8萬元（含）部分報(bào)銷65%，8-15萬元（含）部分報(bào)銷75%，15萬元以上部分報(bào)銷85%。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，在扣除大病起付線以后，各段報(bào)銷比例分別提高5%。

3.封頂線：40萬元。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口取消封頂線。

醫(yī)療救助政策

一、醫(yī)療救助對(duì)象分類（三類）：

1.一類：特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童。

2.二類：最低生活保障對(duì)象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防治返貧監(jiān)測對(duì)象。

3.三類：不符合一類、二類救助對(duì)象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者。

二、住院醫(yī)療救助（扣除住院起付線后10萬元以內(nèi)的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用）：

1.一類：不設(shè)起付線，救助比例90%，年度限額9萬元。

2.二類：起付線為1500元，救助比例70%，年度限額7萬元。

3.三類：起付線為7500元，救助比例50%，年度限額5萬元。

醫(yī)保支付向中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜

在我院住院的參保人員使用基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)中醫(yī)及民族醫(yī)診療項(xiàng)目、中藥(不含中成藥)治療的，該項(xiàng)目(藥品)費(fèi)用提高5個(gè)百分點(diǎn)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，最高不得超過100%。

職工門診統(tǒng)籌政策

一、哪些人可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策？

只要是岳陽市職工醫(yī)保的參保人員，不論是單位參保還是靈活就業(yè)人員參保，不論是在職還是退休，都可以享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策。

二、職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如何？

每年1月1日至12月31日為門診統(tǒng)籌保障年度。統(tǒng)籌基金最高支付限額為在職職工1500元、退休人員2000元。具體報(bào)銷比例為：

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn)100元，多次就診的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過300元，按60%比例支付。

一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)不超過300元。

報(bào)銷金額：（政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用–起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷比例。

如某患者在我院就診，醫(yī)生開具彩超360元+阿莫西林膠囊80元，總費(fèi)用440元。政策范圍內(nèi)的費(fèi)用為彩超費(fèi)（70%納入報(bào)銷）252元+阿莫西林膠囊80元＝332元。

報(bào)銷金額：（332-100）×0.6＝139.2元。

三、職工門診報(bào)銷范圍

患者本人因常見病、慢性病在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)與購藥發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用。以下情形醫(yī)藥費(fèi)用普通門診統(tǒng)籌基金不予支付：1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，如交通事故、醫(yī)療事故，以及有第三人責(zé)任傷害等；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，如疾病篩查、預(yù)防接種等；

4.健康體檢、心理咨詢、美容、義齒、視力矯正、輔助生育，以及產(chǎn)后康復(fù)等身心非功能性醫(yī)療保健與康復(fù)服務(wù)；

5.參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的門診就醫(yī)與購藥費(fèi)用；

6.參保患者已經(jīng)享受慢特病門診待遇或“雙通道”管理藥品待遇的醫(yī)藥費(fèi)用；

7.非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

8.個(gè)人及家庭預(yù)防性備用藥物及醫(yī)用耗材等；

9.在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

請(qǐng)大家一定要注意職工門診統(tǒng)籌參照住院患者開展醫(yī)療服務(wù)行為。不得為清空門特和門統(tǒng)額度亂開處方違規(guī)買藥，不得為非門診統(tǒng)籌待遇享受人員違規(guī)買藥，不得違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》以及約定的其他條款。

門診單病種政策

一、適用范圍

1、岳陽地區(qū)城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員

2、同一病種每人每年享受一次門診報(bào)銷

二、結(jié)算范圍

患者從確診到門診治療整個(gè)過程中所發(fā)生的化驗(yàn)、檢查、治療、藥品等各項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用支出，不區(qū)分甲、乙類，不設(shè)起付線，不設(shè)項(xiàng)目自付比例。

三、支付標(biāo)準(zhǔn)

四、辦理流程

攜帶本人有效證件（身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）——現(xiàn)場或網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)相關(guān)科室——就診并簽知情同意書——仁濟(jì)樓一樓門診收費(fèi)處進(jìn)行結(jié)算——完善相關(guān)檢查——至相關(guān)科室進(jìn)行中醫(yī)特色治療。

岳陽市區(qū)職工門診慢特病辦理流程

以下為門診慢特病新辦流程，續(xù)辦請(qǐng)?jiān)?ldquo;湘醫(yī)保”APP上自行申請(qǐng)完成。

第一步

需辦理職工門診慢特病患者到1號(hào)樓(仁濟(jì)樓)門診大廳收費(fèi)處1號(hào)窗口掛號(hào)。

第二步

n 辦理高血壓、冠心病門診慢特病到1號(hào)樓(仁濟(jì)樓)2樓心血管內(nèi)科68、69診室就診。

n 辦理糖尿病門診慢特病到1號(hào)樓(仁濟(jì)樓)2樓內(nèi)分泌診療中心59、61、62診室就診。

n 辦理慢性腎功能衰竭門診慢特病到1號(hào)樓(仁濟(jì)樓)2樓腎病風(fēng)濕病科27、28診室就診。

n 辦理其他門診慢特病到相應(yīng)?？崎T診就診。

第三步

門診醫(yī)生根據(jù)患者辦理門診慢特病的要求完善相關(guān)的檢查項(xiàng)目。

第四步

患者將相關(guān)資料提交給門診醫(yī)生，由門診醫(yī)生審核該患者是否符合門診慢特病辦理要求，審核通過后填寫《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》并將患者資料留存。

第五步

醫(yī)?？泼恐芩亩ㄆ谌ラT診收集資料。

第六步

每月26號(hào)組織相關(guān)病種專家審核。

第七步

資格認(rèn)定審核通過者，直接錄入個(gè)人健康信息系統(tǒng)，審核不通過者則打電話告知本人。

溫馨提示:特殊門診審核辦理需30個(gè)工作日，參保人員自審批通過的下月起享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障。

待遇享受：在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，在職職工按照 80%、退休人員按照 85%的比例支付。參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)評(píng)審符合兩種及以上門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)的，可從中自主選擇一個(gè)病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過 100 元/月的醫(yī)藥費(fèi)用限額。支付額度一般實(shí)行按月管理，當(dāng)季度未使用完的額度清零。

中醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部聯(lián)系電話    

醫(yī)保工傷辦公室：0730-8831728

醫(yī)  保  窗  口：0730-8267200

慢特病辦公室：  0730-8831771